Zero error : Zero Error ไม่มีอยู่จริง (13)
Zero error : Zero Error ไม่มีอยู่จริง (13)

โดย : ม.ล.อัจฉราพร ณ สงขลา

update : 07 สิงหาคม 2560 16:33
ISBN : POSTTODAY


Zero error : Zero Error ไม่มีอยู่จริง (13)


หลังจากเกิดอุบัติเหตุสะเทือนขวัญผ่านพ้นไปแล้ว  มันได้ทิ้งความสูญเสียไว้ข้างหลัง พวกเราก็ได้แต่อุทานกันว่า
“ไม่น่าเล้ย...”
“ทำไมถึงไม่ทำอย่างนั้น ? ”
“ ทำไม่ถึงไม่ทำอย่างนี้ ? ”
ขอให้สังคมที่ใช้ชีวิตท่ามกลางความเสี่ยงรายวันหันมาคิดเรื่อง Zero
Error กันใหม่เถิดค่ะ
ความสูญเสียอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุสะเทือนใจอย่างต่อเนื่องมากขึ้นเรื่อยๆ
ขอให้เราลองจินตนาการกันต่อว่า…
ชีวิตที่แออัดยัดเยียดในมหานครทั้งหลายทั่วโลกที่แต่ละวัน มีคนจำนวนมากต้องไปสุมรวมอยู่กันบนท้องถนนบ้าง ในรถใต้ดินบ้าง ในรถไฟฟ้าบ้าง ในตึกสูงบ้าง ในห้างสรรพสินค้าบ้าง ฯลฯ
ในหลายสถานที่ๆ มีชีวิตคนรวมกันอยู่กันเป็นหมู่มากนั้น หากเกิดความผิดพลาดร้ายแรงขึ้นก็จะทำให้คนบาดเจ็บหรือเสียชีวิตกันได้ครั้งละไม่น้อย  
ผู้เขียนขอยกเหตุการณ์ระทึกขวัญหลายกรณีต่อไปนี้มาเป็นตัวอย่างและ
จะกล่าวถึงสาเหตุจากความบกพร่องผิดพลาดอย่างย่อๆ  จากส่วนที่เกี่ยวข้อง ในปฏิบัติการเหล่านั้นที่ล้มเหลว เพื่อนำมาเป็นข้อเตือนใจในการทำ Zero Error
ให้ท่านผู้อ่านได้ลองอ่านไปคิดไปสนุกๆ กันค่ะ
1 กรณีโรงเตาปฏิกรณ์นิวเคลียร์ของโรงงานผลิตไฟฟ้าที่  Three Mile Island  ในสหรัฐหลอมละลาย เมื่อ ค.ศ. 1979 สาเหตุหนึ่งเนื่องมาจากบุคลากรที่ทำงานขาดทักษะและความชำนาญในการแก้ไข   เรื่องนี้เขาให้น้ำหนักไปที่การขาดการให้ความสำคัญในการฝึกพนักงานให้ทำงานในภาวะวิกฤตค่ะ
พนักงานที่ขาดความพร้อมและไม่ได้ฝึกเรื่องนี้อย่างดีมาก่อน ยากค่ะที่ทำให้ภารกิจผ่านพ้นความสูญเสียจากนาทีหายนะไปได้
 2 กรณีกระสวยอวกาศ  challenger ระเบิดขณะกำลังทะยานขึ้นไปสู่อวกาศไปได้เพียง 10 วินาที เมื่อ ค.ศ. 1983 ทำให้ลูกเรือ 7 คนเสียชีวิตหมด
เหตุการณ์สะเทือนอารมณ์เกิดต่อสายตาคนนับล้านที่กำลังจดจ้องดูการถ่ายทอดสดในการส่งกระสวยอวกาศ challenger ด้วยตาไม่กระพริบ
เหตุการณ์ครั้งนั้นมาจากหลายสาเหตุค่ะ
สาเหตุหนึ่งเนื่องมาจากการออกแบบวงแหวนที่รอยต่อของถังเชื้อเพลิงไม่เหมาะสม  และอาจเป็นไปได้ว่าอุณหภูมิในตอนยิงจรวดนำยานออกไปนั้นต่ำเกินไป          อีกส่วนหนึ่งมีภาพยานกระสวยอวกาศชนนกขณะกำลังทะยานขึ้น
เมื่อความผิดพลาดเกิดขึ้น คนอเมริกันเศร้ากันทั้งประเทศ…
3 กรณีเตาปฏิกรณ์นิวเคลียร์หมายเลข 4 ของโรงไฟฟ้าพลังงานนิวเคลียร์ Chernobyl ในยูเครนระเบิดเมื่อ ค.ศ. 1986 ช่วงที่ระเบิดนั้นคนตายไปราว 30 คน แต่การระเบิดส่งผลเลวร้ายมากกว่านั้น เพราะกัมมันตภาพรังสีถูกลมพัดไปในทิศทางต่างๆ โดยเฉพาะทางทิศตะวันตก ทำให้หลายประเทศรับกรรมไปด้วย คำนวณกันว่ากัมมันตภาพรังสีจากโรงไฟฟ้า Chernobyl มีผลต่อประชากรในยุโรปอีกไม่ต่ำกว่า 600,000 คน
ตัวผู้เขียนเองอยู่เมืองไทยเพิ่งมีลูกชายตัวเล็กๆ ต้องสั่งให้คุณสามีเปลี่ยนจากซื้อนมผงที่ผลิตจากสวิสไปซื้อนมจากออสเตรเลียมาเลี้ยงเด็กชายกรจักร ณ สงขลา ซึ่งกำลังหัดคลานอยู่แทน ที่แย่คือเจ้าลูกชายดันไม่ยอมกินนมจากออสเตรเลียอยู่หลายวัน
4 กรณีเรือดำน้ำ  K 141 Kursk ของรัสเซียซึ่งซ้อมรบที่ทะเล Barents  เมื่อ ค.ศ. 2000 เมื่อยิงตอร์ปิโดแล้วทำให้เรือระเบิดทันที รัสเซียพยายามอุบเงียบตามสไตล์ตนเอง แต่แรงระเบิดนั้นสูงมาทำให้สถานีทางทหารในประเทศย่านนั้นจับได้หมดว่า เกิดเหตุการณ์อะไรที่ไม่ปรกติขึ้นแล้วในการซ้อมรบที่ทะเล Barents
ผู้เขียนให้ความสนใจเรื่อง Zero Error ในกรณีนี้มาก และยังหยิบ
เรื่องนี้มาศึกษาในการบริหารจัดการได้หลายแง่มุมทีเดียวค่ะ
เรื่องนี้เป็นเรื่อง Action ปนกับ Drama ...มีทั้งโหด  และโศกปนเศร้า  ยิ่งตามเรื่องให้รู้เข้าไปมากเท่าไร ...รู้สึกว่าอึดอัดหายใจไม่ออกค่ะ
เนื่องจากมีคนรอดชีวิตจำนวนหนึ่งหนีไปขังตัวเองอยู่ที่ห้องท้ายเรือ พวกเขาอยู่ในความมืดมิดด้วยอากาศที่จำกัด บางคนใช้โลหะเคาะเรือเพื่อให้พวกช่วยชีวิตจับเสียงเคาะได้ว่ายังมีคนมีชีวิตอยู่
การแก้ไขสถานการณ์แบบปิดๆ บังๆ ในสไตล์รัสเซียไม่ได้ช่วยให้สถานการณ์ดีขึ้นแม้แต่น้อย ในช่วงเวลาวิกฤตนั้นทำให้คนเอาใจช่วยและเครียดกันไปทั้งโลก
ขณะที่เจ้าหน้าที่กองทัพเรือรัสเซียกำลังแถลงข่าวเกี่ยวกับสถานการณ์เรือระเบิดอยู่นั้น มีแม่ของทหารในเรือคนหนึ่งกระโจนเข้าไปกลางวง  เธอกรีดร้องและตะโกนใส่เพื่อให้กองทัพฯ ช่วยลูกชายเธอให้ได้ ...แต่เธอกลับถูกเข็มฉีดยาปักเข้าที่หลังเพื่อให้สงบ และถูกหอบไปที่อื่น
แรกทีเดียวรัสเซียปฏิเสธการช่วยเหลือจากสวีเดนและสหรัฐ  และจากอีกบางประเทศ คงเพราะเป็นเรื่องของศักดิ์ศรี
สวีเดนนั้นโกรธมาก เพราะเรือมาจมอยู่ใกล้รั้วบ้าน  ต่อมารัสเซียยอมให้ทีมกู้ภัยอังกฤษกับนอร์เวย์เข้าไปช่วย  หลังจากที่เรือจมน้ำอยู่นาน 4 วัน  
และเมื่อตัดลำตัวเรือเข้าไปก็พบว่าคนที่รอการช่วยเหลือตายหมดแล้ว
เหตุการณ์นี้ว่ากันว่าเกิดจากความบกพร่องที่เนื่องมาจากการดูแลรักษาสภาพเรือ
ที่ขาดงบประมาณซ่อมบำรุงเมื่อสหภาพโซเวียตล่มสลาย
ความผิดพลาดอีกประการหนึ่งเนื่องมาจากการรั่วของเชื้อเพลิงตอร์ปีโดขณะทำการยิง และเป็นความผิดพลาดของกองทัพเรือที่เลือกพื้นที่ซ้อมรบไม่เหมาะสม  มิหนำซ้ำไม่ได้เตรียมเรื่องการช่วยชีวิตให้พร้อมไว้ล่วงหน้า
แค่นั้นยังไม่พอ ยังจัดการแก้ไขกันอย่างบกพร่องอีก...
หลายเด้งค่ะท่านผู้อ่านขา

บทความที่น่าสนใจ
 
  • การสื่อสารในภาวะวิกฤติ สิ่งที่องค์กรเมืองไทยมองข้าม
  • Fortune Cookie
  • Oktoberfest กับ Big Six (1)
  • Oktoberfest (2)
  • Spargel... ผักแวมไพร์
  • ทำแผนการสื่อสารในภาวะวิกฤติ
  • สี ฟ้า-ขาว : แบรนด์ของบาวาเรีย
  • พรรคบาเยิร์น (BP)
  • เยี่ยมบริษัท BMW ที่ มิวนิก
  • ทำพื้นที่ต้อนรับลูกค้าให้... Wow ! (2)
  • ทำพื้นที่ต้อนรับลูกค้าให้... Wow ! (3)
  • Nostalgia ช่วยสร้างแบรนด์