Zero error : 100 ปี กรณีอับปางของเรือ Titanic (ต่อ) (4)
Zero error : 100 ปี กรณีอับปางของเรือ Titanic (ต่อ) (4)

โดย : ม.ล.อัจฉราพร ณ สงขลา

update : 07 สิงหาคม 2560 16:32
ISBN : POSTTODAY


Zero error : 100 ปี กรณีอับปางของเรือ Titanic (ต่อ) (4)


Titanic ชนกับภูเขาน้ำแข็งในเวลา  23.40 น. ของวันอาทิตย์ที่ 14 เมษายน ค.ศ. 1912 และจมลงในเวลา ตี 2.20 น.
นับเวลาจากที่เรือ Titanic ชนกับภูเขาน้ำแข็งจนกระทั่งจมลง ใช้เวลาประมาณ  2 ชั่วโมง
Titanic ชนกับภูเขาน้ำแข็ง กับส่วนหน้าด้านขวาของเรือ ทำให้บริเวณท้องเรือด้านหน้าซึ่งเป็นส่วนที่ 5 ของเรือแตกรั่ว จากนั้นน้ำทะเลทะลักเข้าไปจนเต็ม แล้วทะลักเข้าไปในส่วนอื่นๆ มวลน้ำที่ไหลเข้าไปในเรือทำให้น้ำหนักส่วนหัวเรือเพิ่มขึ้น จึงดึงให้หัวเรือ Titanic ค่อยๆ จมลง
เมื่อเรือหัวเรือ Titanic ค่อยๆ จมลงก็ไปทำให้ส่วนท้ายของเรือ Titanic ก็ถูกยกสูงขึ้นๆ จนตั้งชันขึ้นไปในอากาศ ขอให้นึกถึงภาพหัวเรือปักทิ่มลงไปในน้ำ แกนเรือ Titanic รับน้ำหนักส่วนท้ายเรือที่ยกขึ้นไม่ไหว ทำให้เรือ Titanic หักออกตอนกลางกลายเป็น 2 ท่อน จากนั้นเรือส่วนหน้าที่น้ำไหลเข้าไปเต็มแล้วค่อยๆ จมลงก่อน แล้วส่วนที่ 2 ก็จมตามลงไป
หลังจากกรณีอับปางของเรือ Titanic เราก็ได้หันมาศึกษาอุบัติเหตุครั้งนี้กัน เพราะจะเป็นบทเรียนที่มีค่าในการป้องกันไม่ให้เกิดขึ้นซ้ำอีก
เวลาเขาศึกษาปัญหาอุบัติเหตุใหญ่ๆ เพื่อเป็นแนวทางในการสร้าง Zero Error เขาจะแยกวิเคราะห์กัน 3 หัวข้อดังนี้ค่ะ...
1. ปัจจัยหลัก   2. ปัจจัยร่วม   3. ปัจจัยลูกโซ่ที่เหนี่ยวนำไปสู่นาทีวิกฤต   
แต่เพื่อให้มองกรณีอับปางของเรือ Titanic เข้ากับเรื่อง Zero Error เราจะมองกันอย่างนี้ดีกว่านะคะ
1. Machine Error หรือความบกพร่องหรือชำรุดของเครื่องยนตร์และอุปกรณ์ นั้นไม่มี White Star Lines คิดสร้างเรือให้เดินทางได้ สะดวก สบาย รวดเร็ว นี่เป็นการเดินทางเที่ยวแรก ความบกพร่องหรือชำรุดของอุปกรณ์ไม่มี แต่พวกเรือเดินสมุทรยุค 100  ปี ที่แล้วยังไม่มีเทคโนโลยีหรืออุปกรณ์เดินเรือที่สนับสนุนความปลอดภัยในการเดินทางเพียงพอต่างหาก
การเดินทาง ในตอนกลางคืนในเขตอัตลันติกเหนือซึ่งเต็มไปด้วยภูเขาน้ำแข็งที่แตกตัวออกมาลอยเพ่นพ่านนั้นอันตรายมาก แต่พวกเรือเดินสมุทรยังไม่มีอุปกรณ์ในการดักจับตำแหน่งภูเขาน้ำแข็งที่แน่นอนเพื่อหลีกเลี่ยงการชนได้ พวกเดินเรือยังฝากความปลอดภัยไว้กับกล้องส่องทางไกลและการได้กลิ่นน้ำแข็ง
การสื่อสารที่ทันสมัยที่สุดขณะนั้นคือการใช้รหัสมอร์สแปลออกมาเป็นโทรเลข  เรือลำหนึ่งที่ผ่านสวนมาทางนั้นส่งคำเตือนเกี่ยวกับภูเขาน้ำแข็งมาให้ Titanic แล้ว
แต่งานหลักของพนักงานรับ-ส่งโทรเลข Titanic คือให้บริการส่งโทรเลขของผู้โดยสาร และเนื่องจากเป็นกลางคืน พนักงานไปนอนพัก และจะตื่นมาตรวจสอบตามเวลา  ทำให้พลาดคำเตือน ...แล้ว Titanic ก็ยังเดินเครื่องเต็มกำลังเพื่อจะไปให้ถึง New York ก่อนเวลา
ในที่สุด Titanic ก็พบกับหายนะ   
2. System Error ผู้โดยสารทุกคนบนเรือ Titanic มีโอกาสรอดตายหมด หากมีเรือช่วยชีวิตเพียงพอ เรื่องนี้ Titanic บกพร่องสุดๆ เกี่ยวกับ Safety System
         การติดตั้งเรือเล็กเพื่อช่วยชีวิตให้เพียงพอกับจำนวนผู้โดยสารที่เป็นจริง บนเรือ Titanic นั้น  ในความเป็นจริงมีเรือช่วยชีวิตเพียง 16 ลำ ซึ่งช่วยผู้โดยสารได้ไม่ถึงครึ่ง
เพราะไม่เคยมีเรื่องร้ายแรงเกิดขึ้นมาก่อนคนจึงมองข้ามเรื่องความปลอดภัย และกลัวจะไปกลบความรู้สึกคำโฆษณาว่า Titanic เป็น "เรือที่ไม่มีวันจม"
            การฝึกซ้อมในการช่วยชีวิตของลูกเรือ Titanic ก็ถูกยกเลิกไปก่อนหน้าการปล่อยเรือไม่กี่วันโดยไม่ทราบเหตุผล ก็คงเป็นเรื่องของการจะไปกระเทือน หรือกลบ คำโฆษณาว่าเป็น "เรือที่ไม่มีวันจม"  อีกเช่นกัน
แล้วเมื่อมันเกิดเหตุวิกฤติขึ้นมาจริงๆ มันก็เป็นอย่างนี้แหละค่ะ
3. Human Error ในโศกนาฎกรรมของ Titanic อาจกล่าวได้ว่า 90% เป็นเรื่องของความบกพร่องและความประมาทของมนุษย์ก็ว่าได้ เพราะบริษัทเดินเรือทุกสายคิดแต่จะแข่งขันแย่งขนผู้โดยสารข้าม Atlantic อย่างไม่ลืมหูลืมตา โดยไม่ได้ตระหนักว่า พวกเขายังไม่มีเทคโนโลยีและระบบบริหารจัดการเกี่ยวกับความปลอดภัยในการเดินเรือฝ่าท้องน้ำที่มีภูเขาน้ำแข็งลอยเพ่นพ่านในย่านมหาสมุทรอัตลันติกเหนือที่ดีพอ
การที่ไม่เคยมีอุบัติเหตุทางทะเลใหญ่ๆ มาก่อนหน้านั้น  และคนทำธุรกิจเดินเรือไม่ได้จินตนาการถึงเหตุวิกฤตจึงทำให้เกิดโศกนาฏกรรมอย่างนี้ ที่แย่กว่านั้นคืออุบัติเหตุครั้งนี้สามารถลดการสูญเสียชีวิตได้ ...แต่ประมาทที่ไม่คิดป้องกันให้รัดกุมต่างหาก
 อะไรที่ไม่เคยเกิดมาก่อน คนมักจะพูดหลังจากเหตุการณ์ว่า
"เป็นเรื่องที่คิดไม่ถึง"
สมัยนี้ในการบริหารจัดการเราจะพูดคำว่า "เป็นเรื่องที่คิดไม่ถึง" ไม่ได้แล้ว เพราะถือเป็นคำแก้ตัวที่แสดงความไร้ฝีมือของการบริหารจัดการ
CEO และนักบริหารรุ่นหลังจะต้องจินตนาการและมีวิสัยทัศน์ที่สามารถมองภาพทั้งดีและร้ายให้ชัดเจนกว่าแต่ก่อน
อะไรที่คิดไปและเห็นเป็นภาพเลือนๆ ลางๆ สุ่มสี่สุ่มห้าเสี่ยงเดินเข้าไปอาจพลาดหรือเจ็บ พวกเขาต้องนำเข้ามาจัดให้อยู่ใน การบริหารความเสี่ยง (Risk Management)กันอย่างเป็นเรื่องเป็นราว
ผู้เขียนได้ร่วมวางแผนจัดการบริหารความเสี่ยง และได้จำลอง Worst Case Scenario คิดและฝึกพนักงานเพื่อรับมือกับความเสี่ยงให้กับหลายองค์กร เพื่อให้องค์กรทำธุรกิจได้อย่างอุ่นใจว่าจะทำอย่างไรหากเกิดเรื่องเลวร้ายขึ้น
ขอให้กรณีอับปางของเรือ Titanic เมื่อ 100 ปีที่แล้วเป็นกรณีศึกษาเพื่อนำไปสร้าง Zero Error องค์กรของท่านค่ะ

บทความที่น่าสนใจ
 
  • การสื่อสารในภาวะวิกฤติ สิ่งที่องค์กรเมืองไทยมองข้าม
  • Fortune Cookie
  • Oktoberfest กับ Big Six (1)
  • Oktoberfest (2)
  • Spargel... ผักแวมไพร์
  • ทำแผนการสื่อสารในภาวะวิกฤติ
  • สี ฟ้า-ขาว : แบรนด์ของบาวาเรีย
  • พรรคบาเยิร์น (BP)
  • เยี่ยมบริษัท BMW ที่ มิวนิก
  • ทำพื้นที่ต้อนรับลูกค้าให้... Wow ! (2)
  • ทำพื้นที่ต้อนรับลูกค้าให้... Wow ! (3)
  • Nostalgia ช่วยสร้างแบรนด์